牙髓根尖周疾病是一類細(xì)菌感染性疾病，疾病晚期細(xì)菌常定植于整個(gè)根管系統(tǒng)。臨床治療該類疾病的主要方法是根管治療術(shù)，徹底清除根管內(nèi)感染是該技術(shù)的核心[1]，也是取得治療成功的關(guān)鍵，其中準(zhǔn)確的根管工作長(zhǎng)度是徹底清除根管內(nèi)感染的前提和保證。根管工作長(zhǎng)度（working length）即牙齒冠部參考點(diǎn)到根尖止點(diǎn)的距離，是根管治療過(guò)程中根管預(yù)備、根管消毒以及根管充填時(shí)所用器械、藥物、材料在根管內(nèi)的操作長(zhǎng)度。根管治療時(shí)所用器械、藥物、材料需局限于該長(zhǎng)度內(nèi)，以徹底清除感染，減少術(shù)后疼痛并促進(jìn)根尖周病變組織的愈合。數(shù)十年來(lái)，如何準(zhǔn)確確定根管工作長(zhǎng)度，尤其是確定根尖止點(diǎn)的位置一直是牙髓?？漆t(yī)生討論的熱點(diǎn)話題，并常常給許多臨床醫(yī)生造成疑惑。金卡德?tīng)?/strong>就牙齒根尖解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性、根尖止點(diǎn)確定存在的疑惑以及根管工作長(zhǎng)度確定方法作簡(jiǎn)要介紹。

1 牙根尖解剖之惑

眾所周知，根管系統(tǒng)解剖復(fù)雜，不僅包括主根管，還包括根尖分歧、側(cè)枝根管、根管峽部、根尖三角區(qū)以及牙本質(zhì)小管等解剖結(jié)構(gòu)，細(xì)菌在復(fù)雜根管系統(tǒng)內(nèi)的定植給徹底清除根管內(nèi)感染提出了巨大挑戰(zhàn)，也常常引起牙髓及根尖周聯(lián)合病損遷延不愈。Kim等[2]發(fā)現(xiàn)，93%的側(cè)枝根管以及98%的根尖分歧存在于根尖約3 mm的牙根范圍內(nèi)，而根管工作長(zhǎng)度的根尖止點(diǎn)通常被確定在根尖1/3內(nèi)，以使根管預(yù)備、消毒及充填的過(guò)程能徹底清除感染來(lái)源，因而對(duì)于根尖區(qū)特殊解剖結(jié)構(gòu)的熟悉和正確理解，對(duì)確定根尖止點(diǎn)及工作長(zhǎng)度尤為重要。

1.1 牙本質(zhì)-牙骨質(zhì)-根管內(nèi)交界處（cemento-dentinalcanal junction，CDCJ）

CDCJ是組織學(xué)概念，代表根管內(nèi)牙髓組織和根管外牙周組織的分界部位，牙髓組織終止于此而牙周膜由此開(kāi)始，根管空間通常在該處存在狹窄。Ponce等[3]指出同一牙齒不同部位根管壁上牙骨質(zhì)長(zhǎng)度存在差異，因而根管內(nèi)各根管壁CDCJ并非處于同一水平面上。隨著根尖發(fā)育的成熟，漏斗形根尖開(kāi)放關(guān)閉，牙骨質(zhì)在根尖沉積，并貫穿于整個(gè)生命過(guò)程，代償牙齒由于酸蝕、磨損、磨耗而導(dǎo)致的冠部結(jié)構(gòu)喪失，隨年齡的增加，CDCJ與解剖學(xué)根尖孔（apical foramen，AF）之間的距離也將增加。Kuttler[4]觀察到18~25歲年輕人中CDCJ距解剖學(xué)根尖孔平均距離約為0.524 mm，55歲以上約為0.659 mm，隨著牙位不同，該距離還有可能達(dá)到2.13 mm；而CDCJ在根管壁的兩側(cè)也可能會(huì)相差3 mm以上[5]。

1.2 根管根尖縮窄處（apical constriction，AC）

根尖縮窄處是根管在根尖段長(zhǎng)約0.1 mm或更長(zhǎng)距離的縮窄區(qū)域。研究[6]指出，根尖縮窄處可分為單一縮窄型（19%）、平行延伸型（35%）、喇叭口型（18%）、錐型（15%）以及三角洲型（12%）。根尖縮窄處至解剖學(xué)根尖（anatomic apex，AA）的平均距離為1 mm（變化范圍為0~2 mm），解剖學(xué)根尖孔至解剖學(xué)根尖的距離約為0.5 mm（變化范圍為0~1.5 mm），而根尖縮窄處至解剖學(xué)根尖的距離則很少被報(bào)道。Kuttler[4]首次提出根尖縮窄處至解剖學(xué)根尖孔的距離為0.52~0.66 mm，且18~25歲年輕人中CDCJ與根尖縮窄處53%重合，直徑0.306 mm；而年齡大于55歲時(shí)，CDCJ與根尖縮窄處60%重合，直徑0.274 mm，當(dāng)根管銼短于解剖學(xué)根尖約0.5 mm時(shí)，通常指示根尖縮窄處的位置。Vertucci[7]則在對(duì)前牙的研究中提出該距離為0.8~1 mm。但近年來(lái)，有學(xué)者[6]提出根尖縮窄處有可能不存在。

1.3 解剖學(xué)根尖孔

解剖學(xué)根尖孔是根管在牙根尖端表面的開(kāi)口，由牙骨質(zhì)在牙根表面形成，也是牙髓組織與根周組織聯(lián)系及根管感染進(jìn)入根周組織的主要通道。研究顯示，不是所有牙齒的解剖學(xué)根尖孔和解剖學(xué)根尖相一致[4,8-9]，而是位于解剖學(xué)根尖側(cè)方或者距離其冠向3 mm處[8,10]（圖1）。解剖學(xué)根尖孔和解剖學(xué)根尖的距離與牙位和年齡密切相關(guān)，通常后牙大于前牙，并隨年齡增加而增大，后者可能與牙骨質(zhì)的增齡性變化有關(guān)。解剖學(xué)根尖孔直徑也大于CDCJ處根管直徑，約為0.5~1.5 mm[3,10]。此外，解剖學(xué)根尖孔的形狀多樣，可呈現(xiàn)為圓點(diǎn)型、橢圓型及凹槽型；根尖孔的數(shù)目也具有極大變異性，掃描電鏡可見(jiàn)單根多根尖孔及根尖三角洲的形成。

圖1 解剖學(xué)根尖孔位于解剖學(xué)根尖側(cè)方體視顯微鏡 × 40

1.4 解剖學(xué)根尖

牙根解剖學(xué)根尖是指牙根外形的末端，通常情況下是牙根距離牙尖最遠(yuǎn)的部位，但當(dāng)牙根在根尖部急劇彎曲，解剖學(xué)根尖到牙尖的直線距離不是最長(zhǎng)，而可能是牙根彎曲外側(cè)最凸點(diǎn)（圖2、3）。

A、B：直牙根解剖學(xué)根尖及其X線影像；C、D：直牙根解剖學(xué)根尖孔及其X線影像；E、F：根尖急劇彎曲牙根的解剖學(xué)根尖及其X線影像；G、H：根尖急劇彎曲牙根的解剖學(xué)根尖孔及其X線影像。A、B、E、F圖箭頭所指為解剖學(xué)根尖，C、D、G、H圖箭頭所指為解剖學(xué)根尖孔。

圖2 解剖學(xué)根尖與解剖學(xué)根尖孔的關(guān)系

圖3 CDCJ、根尖縮窄處、解剖學(xué)根尖孔、牙解剖學(xué)根尖四者間關(guān)系模式圖

2 根尖止點(diǎn)確定之惑

根管根尖段解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜多樣，常常給臨床醫(yī)生確定根管工作長(zhǎng)度造成了巨大困惑，也給根管治療術(shù)治療牙髓根尖周疾病的有效性造成了阻礙。那么根尖止點(diǎn)的正確位置應(yīng)該在哪里？

2.1 學(xué)者觀點(diǎn)

對(duì)于確定根尖止點(diǎn)這一爭(zhēng)議頗多的問(wèn)題，學(xué)者們做出了大量研究，并對(duì)根尖止點(diǎn)的確定提出了自己的看法。觀點(diǎn)一：理想的根管工作長(zhǎng)度根尖止點(diǎn)應(yīng)該在CDCJ處[11-13]，由于CDCJ是組織學(xué)結(jié)構(gòu)，在臨床工作中不能直接確定，故研究者將影像學(xué)根尖作為其位置確定的參考點(diǎn)，并提出CDCJ的位置距離影像學(xué)根尖0.5~1 mm。觀點(diǎn)二：根據(jù)CDCJ不規(guī)則及多變的組織學(xué)結(jié)構(gòu)，提出根尖縮窄處應(yīng)該是根管預(yù)備和充填的止點(diǎn)，但由于根尖縮窄處位置和構(gòu)造的高度可變性，以臨床觀念定位根尖縮窄處同樣非常困難，因此工作長(zhǎng)度則常常被認(rèn)為比影像學(xué)根尖短0.5~1 mm[15]，但X線根尖片所得到的工作長(zhǎng)度實(shí)際上是基于根尖縮窄處到解剖學(xué)根尖孔的平均距離，并且在牙根吸收、根尖病態(tài)、根尖孔開(kāi)放的狀態(tài)下，根尖縮窄處可能不存在。觀點(diǎn)三：根尖止點(diǎn)應(yīng)穿出解剖學(xué)根尖孔到達(dá)或超過(guò)影像學(xué)根尖[16]，其理由是CDCJ和根尖縮窄處解剖結(jié)構(gòu)的可變性，以及到達(dá)根尖可將根管根尖部側(cè)枝根管、根尖分歧中的感染徹底清理。

2.2 臨床流行病學(xué)研究證據(jù)

Strindberg[17]對(duì)775個(gè)根管治療后的根管追蹤觀察隨訪10年，發(fā)現(xiàn)根充物距影像學(xué)根尖1 mm療效最佳。而Marin等[18]則在對(duì)1 200個(gè)根管治療后的根管追蹤觀察隨訪5年后發(fā)現(xiàn)，根充物距影像學(xué)根尖0.5~1 mm療效最佳。根充物超出根尖孔與根充物距影像學(xué)根尖2 mm以內(nèi)相比較，根管超填愈后成功率明顯降低。以上結(jié)果提示根管工作長(zhǎng)度的根尖止點(diǎn)距離影像學(xué)根尖1 mm處可獲得良好的治療效果。

2.3 組織病理學(xué)證據(jù)

組織病理學(xué)證據(jù)則表明根尖止點(diǎn)的確定及愈后和治療前牙髓的狀態(tài)密切相關(guān)，根尖止點(diǎn)將影響愈合方式[19]。對(duì)不可復(fù)性牙髓炎，根尖止點(diǎn)距影像學(xué)根尖1.5 mm時(shí)，保存的健康牙髓組織仍然能夠正常生存，此時(shí)將根尖止點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性確定在距影像學(xué)根尖1 mm左右，以保護(hù)根尖周組織，促進(jìn)牙骨質(zhì)形成，減少纖維結(jié)締組織修復(fù)及持續(xù)慢性炎癥的存在。有根尖周病變存在的情況下，根管止點(diǎn)被推薦盡可能接近根管出口或比解剖性根尖孔稍短的位置，以徹底清除根管內(nèi)感染，但根管治療的根尖止點(diǎn)距影像學(xué)根尖1 mm也能實(shí)現(xiàn)根尖周病變的生物性愈合。超出根尖孔的牙膠或是充填糊劑，則將影響細(xì)胞外基質(zhì)的礦化和堿性磷酸酶的活性，并最終刺激根尖周組織，引起病變的延遲愈合。

3 臨床根管工作長(zhǎng)度確定方法之惑

3.1 X線根尖片

X線根尖片在牙髓診斷中常用來(lái)確定工作長(zhǎng)度，經(jīng)驗(yàn)性地認(rèn)為，根尖止點(diǎn)距影像學(xué)根尖的距離為0.5~1 mm。但X線根尖片具有輻射危害、較長(zhǎng)的拍片時(shí)間、不確定的放大率、觀察者在讀片上主觀評(píng)價(jià)的偏移以及二維圖像代替三維圖像造成影像重疊等自身局限性[15,20-21]。此外，X線根尖片的拍攝過(guò)程具有技術(shù)敏感性，球管射線和根尖形狀、方向的關(guān)系，膠片感光度以及觀察條件等，均能影響X線根尖片測(cè)量工作長(zhǎng)度的準(zhǔn)確性[2]（圖4）。研究[22]表明，多張X線根尖片結(jié)合比單張?jiān)u價(jià)時(shí)更準(zhǔn)確，而在一些復(fù)雜根管治療時(shí)，如C型根管系統(tǒng)，由于其根管系統(tǒng)的復(fù)雜型，X線根尖片對(duì)確定其工作長(zhǎng)度的價(jià)值不大（圖5）；而當(dāng)根尖段存在不規(guī)則吸收以及吸收為頰舌向時(shí)，以X線根尖片測(cè)量工作長(zhǎng)度時(shí)，容易造成根管超填。但X線根尖片作為術(shù)前檢查具有必要性，它可提供患牙根尖周狀態(tài)、牙根解剖形態(tài)以及鄰近解剖結(jié)構(gòu)的信息[20]，可對(duì)工作長(zhǎng)度進(jìn)行初步估計(jì)。 

A：42牙術(shù)前X線根尖片示根充至距影像學(xué)根尖0.5~1 mm內(nèi)；B：顯微外科根尖手術(shù)術(shù)中切除根尖，體視顯微鏡 × 40。藍(lán)色箭頭示根尖段根管內(nèi)殘留壞死牙髓組織及感染物質(zhì)，黑色虛線示根尖段根管，紅色箭頭示原牙膠充填止點(diǎn)。

圖4 X線根尖片未準(zhǔn)確指示根管工作長(zhǎng)度

A：37牙術(shù)前X線根尖片示根充至距影像學(xué)根尖0.5~1 mm；B：37牙行意向性牙再植術(shù)，拔出后可見(jiàn)根尖牙膠超填，解剖學(xué)根尖孔距解剖學(xué)根尖有一定距離；C：截取根尖3 mm，甲苯胺藍(lán)染色示C型根管；D：47牙根管治療10年回訪，X線根尖片顯示，雖充填物距離影像學(xué)根尖約3 mm，但愈后良好。

圖5 X線根尖片評(píng)估復(fù)雜根管系統(tǒng)根管工作長(zhǎng)度存在局限性

3.2 電子根尖定位儀（electronic apex locators，EALs）

EALs的原理是基于根尖孔處牙周組織到口腔黏膜間恒定的電阻值為6.5 kΩ，且患者的年齡、牙齒種類、牙齒形狀、根尖孔的直徑不改變?cè)撾娮柚?，在解剖上EALs測(cè)定的位置和CDCJ的距離相當(dāng)接近。各項(xiàng)研究顯示EALs測(cè)定工作長(zhǎng)度的準(zhǔn)確性優(yōu)于傳統(tǒng)X線根尖片[14]。EALs用于測(cè)定工作長(zhǎng)度，可以減少患者的射線暴露量，且測(cè)定速度快，使用便捷。但EALs測(cè)定工作長(zhǎng)度時(shí)沒(méi)有絕對(duì)的穩(wěn)定性，會(huì)受到根尖孔大小，測(cè)量引導(dǎo)銼的形狀、大小與根尖孔直徑的適配性，根管沖洗液以及髓腔導(dǎo)電性的影響[23]。根尖孔直徑小于0.6 mm時(shí)，可使用EALs準(zhǔn)確測(cè)量工作長(zhǎng)度；根尖孔直徑為0.7~0.8 mm時(shí)，引導(dǎo)銼尖大小不影響工作長(zhǎng)度測(cè)量的準(zhǔn)確性；但根尖孔直徑大于0.9 mm時(shí)，則需要選擇適合根尖孔直徑的引導(dǎo)銼才能準(zhǔn)確測(cè)量工作長(zhǎng)度。高導(dǎo)電性液體如次氯酸鈉（NaOCl）溶液會(huì)使工作長(zhǎng)度測(cè)量值小于實(shí)際工作長(zhǎng)度[21]，甚至不同品牌EALs測(cè)量工作長(zhǎng)度時(shí)也存在一定差別，Silveira等[24]報(bào)告Root ZX的準(zhǔn)確性最高。如果臨床情況比較復(fù)雜，如根管口血液、溶液從開(kāi)口溢出與牙齦相通，牙冠折裂導(dǎo)致齦溝液與根管相通，存在與牙齦接觸的金屬冠，牙髓牙本質(zhì)碎屑堵塞根管以及牙膠充填根管再治療患牙，將增加EALs準(zhǔn)確測(cè)量工作長(zhǎng)度的難度。

3.3 其他根管工作長(zhǎng)度測(cè)定法

根據(jù)牙體解剖特點(diǎn)，臨床醫(yī)生常根據(jù)牙齒的平均長(zhǎng)度對(duì)工作長(zhǎng)度進(jìn)行估計(jì)，通常前牙為20~25 mm，后牙為18~20 mm，此種方法僅可作為在疏通根管時(shí)對(duì)工作長(zhǎng)度范圍的初步估計(jì)，準(zhǔn)確判斷工作長(zhǎng)度的可能性極小。手感法是利用器械探查根管根尖縮窄處來(lái)確定根管工作長(zhǎng)度，其原理是將根尖縮窄處作為根管治療的根尖止點(diǎn)。由于根尖縮窄處類型及位置多變，增齡性牙骨質(zhì)的沉積，醫(yī)生操作技術(shù)的敏感性，根管解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，以及使用初尖銼與根管間的適配性，嚴(yán)重影響手感法判斷工作長(zhǎng)度的準(zhǔn)確性。Seidberg等[25]研究表明使用手感法根尖縮窄處的檢出率僅有60%。此外，當(dāng)根管內(nèi)液體可完全干燥的情況下，可考慮使用紙尖法，但此種方法無(wú)法避免紙尖的毛細(xì)管作用，有明顯出血或不是緊密壓實(shí)的紙尖，血液在紙尖上擴(kuò)散速度快，使處于根管內(nèi)的紙尖也被血液浸濕，不能提供理想根尖止點(diǎn)的位置；且可由于根尖周的組織向根管內(nèi)生長(zhǎng)而導(dǎo)致測(cè)量的工作長(zhǎng)度偏短，根尖段根管內(nèi)殘存活牙髓也會(huì)影響根尖止點(diǎn)的判定。因此紙尖法不能作為測(cè)定工作長(zhǎng)度的常規(guī)使用方法?；颊吒杏X(jué)法是利用器械超出根尖孔時(shí)患者有疼痛感進(jìn)而確定工作長(zhǎng)度的方法，適用于牙髓壞死的患牙，但易造成根尖孔破壞，并將感染帶入根尖周組織，同時(shí)也給患者帶來(lái)不愉快的就診過(guò)程，不建議臨床使用。近年來(lái)隨著影像學(xué)的發(fā)展，以數(shù)字傳感器代替?zhèn)鹘y(tǒng)膠片的數(shù)字根尖片，可成像速度快，減少患者受射線量[21]；錐形束CT實(shí)現(xiàn)了從三維的角度觀察牙根及根管形態(tài)學(xué)上的特點(diǎn)，被認(rèn)為比傳統(tǒng)的X線根尖片和數(shù)字根尖片有更強(qiáng)的優(yōu)越性，可以減少周圍解剖結(jié)構(gòu)的重疊，為臨床醫(yī)生提供更為詳盡的患牙信息。

4 根管工作長(zhǎng)度臨床確定之道

根管工作長(zhǎng)度的準(zhǔn)確測(cè)量決定根管治療的質(zhì)量和療效，理想的根尖止點(diǎn)是CDCJ。根管根尖段解剖形態(tài)的多樣性、組織結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性、CDCJ的變異性、臨床檢測(cè)手段的不可靠性、治療技術(shù)的局限性，導(dǎo)致臨床上無(wú)法精準(zhǔn)地以CDCJ作為根管治療的根尖止點(diǎn)。目前臨床上確定工作長(zhǎng)度的主要方法有X線根尖片法和電子根尖定位儀法。研究[26]表明電子根尖定位儀優(yōu)于X線根尖片，但結(jié)合X線根尖片評(píng)估工作長(zhǎng)度，可提高根尖定位的準(zhǔn)確性。另外在預(yù)備彎曲根管時(shí)，當(dāng)在根管冠段建立直線通道后，工作長(zhǎng)度有可能會(huì)減少1 mm甚至更多。為了臨床上能夠獲得可靠的根管工作長(zhǎng)度，獲得良好的治療效果，特制定根管工作長(zhǎng)度確定的臨床路徑和操作規(guī)范，供大家參考。1）采集術(shù)前X線根尖片。利用術(shù)前X線根尖片了解牙根的形態(tài)、髓室的形態(tài)、根管形態(tài)，初步測(cè)量根管長(zhǎng)度。2）根管的定位與疏通。參考術(shù)前X線根尖片估計(jì)的根管工作長(zhǎng)度減去3 mm，作為探查根管和疏通根管時(shí)銼針進(jìn)入根管的長(zhǎng)度，避免根管內(nèi)感染物被推出根尖孔。3）根管口的敞開(kāi)與根管上段的預(yù)備。利用GG鉆或鎳鈦開(kāi)口銼去除根管口處的牙本質(zhì)頸領(lǐng)，并對(duì)根管上段初步預(yù)備，建立器械進(jìn)入根管下段的直線通道。4）測(cè)量根管工作長(zhǎng)度。選擇與根管直徑相適應(yīng)的銼在根尖定位儀引導(dǎo)下，逐漸到達(dá)根管根尖區(qū)的根尖止點(diǎn)。5）X線根尖片驗(yàn)證測(cè)量的根管工作長(zhǎng)度。按照根尖定位儀測(cè)量的長(zhǎng)度插入診斷針，采集X線根尖片，測(cè)量診斷針尖端距牙根影像學(xué)根尖的距離。當(dāng)兩者間距離在0.5~2.0 mm之間，則按該長(zhǎng)度進(jìn)行根管預(yù)備和充填；當(dāng)距離大于2.0 mm時(shí)，則需結(jié)合其他方法，再一次評(píng)估根管工作長(zhǎng)度。